Insira a idade da vítima.
Insira a escolaridade da vítima.
Insira a nacionalidade da vítima.
Insira o nome do agressor.
Insira a idade do agressor.
Insira a escolaridade do agressor.
Insira a nacionalidade do agressor.
Qual é o vínculo entre a vítima e o agressor?
Insira o órgão de registro.
Insira a data de preenchimento deste formulário.
Insira o nome da vítima.
Assinale os comportamentos que o agressor já teve.
Disse algo parecido com a frase: se não for minha não será de mais ninguém Perturbou/perseguiu/vigiou você nos locais que frequenta Proibiu você de visitar familiares ou amigos Proibiu você de trabalhar ou estudar Fez telefonemas/enviou mensagens pelo celular ou e-mails de forma insistente Impediu você de ter acesso a dinheiro/conta bancária ou outros bens (como documentos pessoais ou carro) Teve outros comportamentos de ciúme excessivo e de controle sobre você Nenhum dos comportamentos acima listados
As agressões ou ameaças do agressor contra você se tornaram mais frequentes ou mais graves nos últimos meses?
Sim Não Não Sei
O agressor já descumpriu medida protetiva anteriormente?
Você já registrou ocorrência policial ou formulou pedido de medida protetiva de urgência envolvendo esse mesmo agressor?
Sim Não
O agressor persegue você, demonstra ciúme excessivo, tenta controlar sua vida e as coisas que você faz?
O agressor já obrigou você a ter relações sexuais ou praticas atos sexuais contra a sua vontade?
Você necessitou de atendimento médico e/ou internação após alguma dessas agressões?
Sim - atendimento médico Sim - internação Não
Assinale as agressões físicas que o agressor já praticou contra você.
Queimadura Enforcamento Sufocamento Estrangulamento Tiro Afogamento Facada Paulada Soco Chute Tapa Empurrão Puxão de Cabelo Outra a especificar Nenhuma agressão física
O agressor já ameaçou você ou algum familiar com a finalidade de atingi-la?
Selecione uma opçãoSim, utilizando arma de fogoSim, utilizando facaSim, de outra formaNão
O agressor faz uso abusivo de álcool ou de drogas ou medicamentos?
Sim - de álcool Sim - de drogas Sim - de medicamentos Não Não Sei
O agressor tem alguma doença mental comprovada por avaliação médica?
Sim e faz uso de medicação Sim e não faz uso de medicação Não Não Sei
O agressor já tentou suicídio ou falou em suicidar-se?
O agressor está com dificuldades financeiras, está desempregado ou tem dificuldade de se manter no emprego?
O agressor já usou, ameaçou usar arma de fogo contra você ou tem fácil acesso a uma arma?
Sim, usou Sim, ameaçou usar Tem fácil acesso Não Não Sei
O agressor já ameaçou ou agrediu seus filhos, outros familiares, amigos, colegas de trabalho, pessoas desconhecidas ou animais?
Sim - filhos Sim - outros familiares Sim - amigos Sim - colegas de trabalho Sim - outras pessoas Sim - animais Não Não Sei
Você está grávida ou teve bebê nos últimos 18 meses?
Se você está em um novo relacionamento, as ameaças ou as agressões físicas aumentaram em razão disso?
Você possui alguma deficiência ou doença degenerativa que acarretam condição limitante ou de vulnerabilidade física ou mental?
Qual(is) deficiência(s) você possui?
Com qual cor/raça você se identifica?
Selecione uma opçãoBrancaPretaPardaAmarelaIndígena
Você tem filhos?
Sim - com o agressor Sim - de outro relacionamento Não
Seu(s) filho(s) já presenciaram ato(s) de violência do agressor contra você?
Você se separou recentemente do agressor, tentou ou manifestou intenção de se separar?
Quem respondeu essas perguntas e assinará este formulário?
A própria vítima Terceiro comunicante
Você quer e aceita abrigamento temporário?
Você se considera dependente financeiramente do agressor?
Qual sua situação de moradia?
Própria Alugada Cedida ou “de favor”.
Você considera que mora em bairro, comunidade, área rural ou local de risco de violência?
A pessoa que está preenchendo este formulário é considerada capacitada, conforme definido e recomendado pela Resolução Conjunta nº 5 do Conselho Nacional de Justiça e do Conselho Nacional do Ministério Público?
Insira o nome do profissional capacitado que preencheu este formulário.
Como se deu o preenchimento deste formulário?
Vítima respondeu a este formulário sem ajuda profissional Vítima respondeu a este formulário com auxílio profissional Vítima não teve condições de responder a este formulário Vítima recusou-se a preencher o formulário Terceiro comunicante respondeu a este formulário
Durante o atendimento, a vítima demonstra percepção de risco sobre sua situação? A percepção é de existência ou inexistência do risco? (por exemplo, ela diz que o agressor pode matá-la, ou ela justifica o comportamento do agressor ou naturaliza o comportamento violento?)
Existem outras informações relevantes com relação ao contexto ou situação da vítima e que possam indicar risco de novas agressões? Por exemplo, a vítima tem novo(a) companheiro(a) ou tomou decisões que anunciam um rompimento definitivo com o agressor (pretende mudar de casa, bairro, cidade)
Como a vítima se apresenta física e emocionalmente? (Tem sinais de esgotamento emocional, está tomando medicação controlada, necessita de acompanhamento psicológico e/ou psiquiátrico?)
Existe o risco de a vítima tentar suicídio ou existem informações de que tenha tentado se matar?
A vítima ainda reside com o agressor ou ele tem acesso fácil à sua residência?
Descreva, de forma sucinta, outras circunstâncias que chamaram sua atenção e que poderão representar risco de novas agressões, a serem observadas no fluxo de atendimento.
Quais são os encaminhamentos sugeridos para a vítima?
A vítima concordou com os encaminhamentos?
Por que a vítima não concordou com os encaminhamentos?
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